data .....................................

Deklaracja Członkowska
Polskiego Towarzystwa ADHD

Imię		
Nazwisko		
Adres zamieszkania	Miejscowość		ul.*	pl.*	os.*		
	Kod poczt.		Poczta		
Data urodzenia		Miejsce urodzenia		
PESEL		
Telefon stacjonarny	(0-........)	Telefon komórkowy	(0-.........)	
Adres e-mail		
* niewłaściwe skreślić

	Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa ADHD. Zobowiązuję się do opłacania składek członkowskich, przestrzegania Statutu Polskiego Towarzystwa ADHD oraz stosowania się do decyzji i uchwał władz Polskiego Towarzystwa ADHD.

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Deklaracji Członkowskiej dla realizacji celów statutowych Polskiego Towarzystwa ADHD (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883)

.........................................
(czytelny podpis)

Nr uchwały Zarządu Polskiego Towarzystwa ADHD w ww. sprawie: 	............................................

Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:					............................................

Nr konta, na które należy wpłacać składki członkowskie: 74 8589 0006 0000 0029 6823 0001
     w Banku Spółdzielczym Rzemiosła, ul. Dunajewskiego 7, 31-133 Kraków